Метод парадоксальной интенции лежит в основе одной из самых эффективных техник борьбы с неврозами. Американский психиатр Виктор Франкл заинтересовался этим феноменом в середине XX века, создав в результате достаточно простую и действенную методику. Суть ее в том, чтобы поменять отношение к страху на позитив, ожидать чего-то страшного с улыбкой. Непонятно? Рассмотрим на примере.

Наталья боится использовать лифт. Как только двери лифта закрываются, ей становится плохо – сердце начинает сильно и часто биться, на лбу выступает испарина, становится трудно дышать и кружится голова. У нее клаустрофобия – один из самых распространенных видов невроза страха.

Что говорят близкие Натальи?

«Не бойся, все же ездят. И я езжу, ничего страшного со мной не случилось. Дай мне свою руку. Все будет хорошо, я же с тобой».

Что говорит психотерапевт, применяя метод парадоксальной интенции?

«Вы боитесь? А покажите мне, КАК вы боитесь. Вы говорите, руки начинают дрожать? Покажите мне это, пожалуйста. Да-да, покажите мне, как сильно дрожат ваши руки».

Видите разницу подходов? Когда окружающие говорят «не бойся», когда человек сам себе это говорит, страх усиливается. Психотерапевт же делает все наоборот. Он просит бояться и даже как будто немного иронизирует. После консультации Наталья, перед тем как войти в лифт, будет думать примерно так: «Сейчас как упаду в обморок, как начну дрожать!». Невероятно, но такое нагнетание ситуации работает наоборот, и страх уменьшается! Конечно, пример очень упрощенный, но суть техники понять можно.

Когда используют метод парадоксальной интенции?

Психотерапевты применяют технику парадоксальной интенции, главным образом, при фобических неврозах и неврозах навязчивых состояний. Что же это такое?

Фобические неврозы

Это иррациональный, панический страх (фобия). Фобии бывают самые разные, условно их можно разделить на:

• фобии пространства (закрытых помещений, больших площадей, высоты);
• социофобии (боязнь толпы, публичных выступлений, преподавателей, страх обмочиться, покраснеть, задрожать и др.);
• медицинские фобии (боязнь болезней, уколов, посещения врачей, крови, микробов, инсульта или инфаркта);
• зоофобии и инсектофобии (боязнь животных и насекомых);
• транспортные фобии (полетов на самолетах, поездок в автомобиле и др.);
• сексуальные фобии (страх голого тела, интимной близости, потери эрекции, заражения венерическими заболеваниями, патологическая боязнь забеременеть).

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство)

Сюда относят различные навязчивые мысли или идеи. Они могут постоянно или временами появляться в голове человека и провоцировать определенные действия, связанные с этими мыслями. Выглядит это примерно так:

Навязчивые мысли, так же как и фобии, могут касаться абсолютно любой сферы жизни. Один человек переживает, выключил ли газ и воду, выходя из дома, другой испытывает навязчивое желание совершить антиобщественный поступок - и так далее. Причины таких расстройств разнообразны: установки из детства, определенные состояния (например, беременность), различные ситуации.

В сексуальной сфере навязчивые мысли часто связаны с несовершенством собственного тела, размерами половых органов и т. д. Парадоксальная интенция эффективна во многих подобных случаях. Конечно, этот метод редко применяется сам по себе - чаще его совмещают с другими видами психотерапии.

А все ли так просто, как кажется?

Техника парадоксальной интенции кажется настолько незамысловатой, что едва ли не каждый спросит: «А зачем вообще нужен психотерапевт? Я и сам так могу!»

Что ж - может быть, так и есть. Ведь невроз, как и любое заболевание, бывает легким, средней степени или тяжелым. При легком неврозе вы действительно можете попробовать самостоятельно справиться с проблемой. Например, если у вас потеют ладони перед рукопожатием, попробуйте перед этим дать себе установку: «Вот сейчас как вспотею!».

Однако неврозы средней и тяжелой степени «цепляют» за собой массу сопутствующих проблем. Приведем пример.

Виктория работает в крупной компании, и ей предстоит командировка в Японию. Проблема в том, что у нее аэрофобия, она боится летать на самолетах. Логично, что накануне полета:

• Ее преследуют навязчивые мысли: «А что, если самолет упадет и разобьется?».
• От этих мыслей скачет давление, кружится голова, усиливается сердцебиение.
• Виктория ищет выход, как сделать так, чтобы не лететь: «А может, заболеть?».

Все эти элементы требуют отдельной проработки. Распутать весь клубок побочных страхов и навязчивых мыслей часто способен только психотерапевт. А иногда невроз является следствием психического заболевания, и в этом случае нужна другая стратегия.

Психотерапевты Бест Клиник практикуют лечение неврозов методом парадоксальной интенции и другими результативными способами. Это люди, которым можно доверить любые страхи и быть уверенным, что никто и никогда о них не узнает. С врачами Бест Клиник вам будет комфортно и уютно, ведь они найдут подход к любому пациенту. Пройдите курс психотерапии и перестаньте тревожиться!

Попытка подавить нежелательные симптомы и избежать ситуаций, в которых они проявляются, лишь усугубляет положение человека. Метод парадоксальной интенции был сформулирован В. Франклом в 1939 году и разъяснялся в дальнейшем, обладая ныне достаточной известностью.

Обладатели фобий или закоренелых страхов предвкушают нежелательные симптомы, которые проявляются, когда они попадают в известные им неблагоприятные ситуации. Когда предвкушаемое случается, опасения и ожидание повторения симптома еще более усиливаются. Все это провоцирует бегство от объектов и ситуаций страха. Агорафобы стараются не выходить из дома, опасаясь обмороков. Страдающие усиленным потоотделением или тремором в руках при публичных выступлениях, стараются избегать публичных выступлений и т.д.

Также под гнетом навязчивых представлений возникает попытка подавить и противодействовать нежелательным симптомам, но это лишь усиливает первоначальное напряжение. Круг замыкается.

Суть метода парадоксальной интенции в попытке сознательно и с долей юмора совершить нежелательное действие и усилить нежелательный симптом, проявляющийся неконтролируемо в ситуациях тревоги. Также требуется не избегать обстоятельств, объектов и т.д., которые провоцируют страх.

Вместо избегания объектов/мест или ситуаций, в которых у вас возникает тревожность и ее нежелательные последствия, попадайте и сталкивайтесь с ними намеренно и пытайтесь сознательно заставить себя реагировать так, как вы заранее ожидаете при «плохом развитии ситуации». Вы боитесь упасть в обморок на улице? Попытайтесь сделать это сознательно. Одна пациентка лишь раз произнесла себе в подобной ситуации фразу «Сейчас я покажу всем на улице, как я могу упасть в обморок от страха», чтобы спокойно дойти до места назначения, а не убежать в панике домой. Вы боитесь, что при публичных выступлениях или во время встреч у вас затрясутся руки, заходят ходуном ноги или может быть повысится потоотделение? Повторите нежелательные проявления сознательно, встречаясь с людьми попробуйте вспотеть в три раза сильнее, попробуйте заставить свои ноги ходить ходуном так, как они никогда не ходили. При виде паука вы внезапно впадаете в панику и кричите? Попробуйте сознательно покричать в два раза громче.

Вы страдаете бессонницей и каждый раз перед сном предвкушаете, что не сможете заснуть? Попробуйте не стремиться заснуть, но, наоборот, стараться как можно дольше бодрствовать. Иными словами, усиленное стремление заснуть, порождаемое боязнью не заснуть, должно быть заменено парадоксальной интенцией — стремлением не заснуть, вскоре за которым должен последовать сон.

Пример из книги Франкла «Страдания от бессмысленности жизни»:

«Мухаммед Садик, которого я уже цитировал, описывает случай одной восьмидесятипятилетней пациентки, которая пристрастилась к снотворному, попала в больницу и поступила к нему на лечение. Он пишет: „В десять часов вечера пациентка вышла из своей палаты и попросила дать ей снотворное. Я ответил ей, что снотворного у нас, к сожалению, не осталось, а медсестра забыла заказать новую партию. „И как я теперь, по-вашему, смогу уснуть?“ — возмутилась она. „Сегодня придётся обойтись без снотворного“, — сказал я. Через два часа она снова вышла из своей палаты и заявила: „Я не могу заснуть“. Тогда я дал ей такой совет: „А что если вы вернётесь в постель и попробуете перебороть сон!“. Она промолвила: „Я-то думала, что я одна тут сумасшедшая, а теперь смотрю — вы тоже“. — „Иногда бывает забавно почувствовать себя сумасшедшим, — сказал я. — Вы ведь меня понимаете?“. Она спросила: „Вы это серьёзно?“ — „Что именно?“ — переспросил я. „Вы всерьёз сказали, что мне нужно перебороть сон?“ — поинтересовалась она. „Конечно, всерьёз, — ответил я. — Да вы попробуйте! Заодно посмотрим, сможете ли вы бодрствовать всю ночь. Хорошо?“. Она согласилась и ушла. Когда утром медсестра принесла в палату завтрак, она застала пациентку спящей“».

Виктор Франкл настаивает на том, что возникший порочный круг разрывается не невротической сосредоточенностью на собственной личности (жалость к себе, презрение и т.д.), а личной вовлеченностью в осмысленную деятельность, что и становится ключом к возвращению в «рабочее» состояние.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕНЦИЯ: ЛОГОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Поскольку психотерапевтический процесс представляет собой цепь импровизаций, часто возникает вопрос - насколько возможно обучить психотерапии и обучаться ей? К тому же надо иметь в виду, что бесконечное многообразие пациентов исключает возможность экстраполяции. Таким образом, перед психотерапевтом всегда встает кажущаяся неразрешимой двоякая задача: учитывать уникальность каждой личности и учитывать уникальность жизненной ситуации, в которой каждому приходится бороться. Тем не менее учить и обучаться нужно именно индивидуализации и импровизации.

Выбор соответствующего метода лечения, применимого в каждом конкретном случае, зависит не только от индивидуальности пациента, но и от личное-ти терапевта.. Сложность проблемы заключается в том, что последние два фактора являются неизвестными, по крайней мере, первоначально. Для иллюстрации я часто говорю моим студентам, что выбор терапевтического метода для применения в конкретной ситуации можно сравнить с решением следующего алгебраического уравнения: (= х + у, где (- это терапевтический метод, х - представляет индивидуальность пациента, а у - личность лечащего врача .

Это уравнение проливает свет на тот факт, что решающим фактором в психотерапии является не столько метод, сколько отношения между пациентом и его доктором, или, если говорить современным языком, «встреча» между терапевтом и его пациентом. Это отношение между двумя личностями представляет собой наиболее важный аспект психотерапевтического процесса, более важный фактор, чем какой-либо метод или техника. Однако мы не должны пренебрегать техникой, потому что при лечении терапевту необходимо соблюдать определенную степень отчужденности от пациента. Действительно, лечебный процесс треоует определенного игнорирования человеческого фактора.

Терапевтические отношения развиваются в поле напряжения между полюсом человеческой близости, с одной стороны, и полюсом научной отстраненности - с другой. Поэтому терапевту следует опасаться того, чтобы по своей вине не увлечься слишком сильно одним или другим. Это означает, что терапевт не должен руководствоваться только чистой симпатией и своим желанием помочь пациенту, но не должен и подавлять свой человеческий интерес к другому человеку, используя в отношении него только одну голую технику. Терапевт должен остерегаться понимать свою роль как чисто техническую, как роль medicin technicien. Это равнозначно уподоблению пациента (говоря словами знаменитого французского материалиста Ламетри) I"homme machine.

Вопрос о том, включает ли логотерапия в себя терапевтическую технику в строгом смысле этого слова, уже был задан. Несмотря на то что этот вопрос часто сопровождается некоторой долей сомнения, логотерапия использует специальную психотерапевтическую процедуру. Этот метод впервые был опубликован автором в 1946 году в книге The Doctor and the Soul , и более подробно в 1956 году .

Чтобы лучше понять, что происходит при использовании этой техники, мы в качестве отправного пункта возьмем страх ожидания - феномен, известный каждому опытному психиатру. Врачам известно, что такой страх приводит именно к тому, чего боится пациент. Например, эритрофобичный индивид, который боится покраснеть, и в самом деле краснеет именно в тот момент, когда входит в комнату и предстает перед группой людей.

В историях этой болезни очень часто встречается страх перед каким-то патологическим явлением, и этот страх, по иронии судьбы, ускоряет наступление этого явления. Это происходит в результате усиленного самоконтроля. Например, анамнез пациентов, страдающих от бессонницы, часто содержит сообщения о том, что, отправляясь спать, они начинают усиленно думать о своей бессоннице, и это не дает им заснуть. В результате само это внимание нарушает нормальный процесс засыпания.

Мы видим, что чрезмерное внимание оказывается существенным патогенным фактором, влияющим на этиологию неврозов, кроме этого, у многих невротичных пациентов аналогичную роль может играть чрезмерная интенция. По данным логотерапии, причиной многих сексуальных неврозов является форсированная интенция к достижению цели полового акта - у мужчины это выражается в стремлении продемонстрировать свою половую потенцию, а у женщины - в желании показать свою способность испытывать оргазм. Автор подробно обсуждает эту тему в своих работах, отмечая то, что пациент, как правило, стремится к достижению удовольствия как такового (можно сказать, что он руководствуется «принципом удовольствия» буквально). Однако удовольствие относится к таким состояниям, к которым нельзя идти напрямик - их можно достигать только «по ходу дела» или в качестве побочного переживания. Поэтому чем больше кто-то стремится к удовольствию, тем меньше он его достигает. Мы можем проследить интересную параллель: страх ожидания, вызывающий именно то, чего пациент боится, как и чрезмерная интенция, побуждающая его действовать прямолинейно, не позволяют человеку достичь того, к чему он стремится. на этом двойственном факте логотерапия и основывает технику, известную как парадоксальная интенция. Например, пациента, страдающего фобией и опасающегося, что с ним что-то случится, логотерапевт побуждает хоть на секунду пожелать осуществления того, чего он так боится.

Следующее клиническое сообщение иллюстрирует то, что я хотел сказать.

Молодой врач обратился в нашу клинику по поводу сильной гидрофобии . Он в течение длительного времени страдал расстройствами нервной системы. Однажды он встретил на улице своего начальника и, протянув руку для приветствия, обнаружил, что вспотел больше обыкновенного. В другой раз, оказавшись в подобной ситуации, он уже ожидал, что вспотеет опять, и этот страх ожидания ускорил чрезмерное потоотделение. Возник порочный круг: гипергидроз вызвал гидрофобию, а гидрофобия, в свою очередь, вызвала гепергидроз. Мы посоветовали этому пациенту в ситуации, вызывающей приступ страха ожидания, попытаться нарочно продемонстрировать людям, которых он встретит, как сильно он может потеть. Через неделю он вернулся, чтобы рассказать, как во время каждой встречи с теми, кто вызывал у него страх ожидания, он говорил себе: «Только что с потом из меня вышел литр воды, а сейчас из меня выльется, по крайней мере, десять литров!» Каков был результат этого парадоксального решения? Этой фобией он страдал в течение четырех лет, а смог избавиться от нее за один сеанс - благодаря этому методу!

Внимательный читатель заметит, что данный метод лечения заключается не только в изменении взгляда пациента на свою фобию и замене обычной реакции «избегания» интенциональными усилиями, но также в том, чтобы использовать, насколько возможно, чувство юмора. Оно помогает пациенту изменить отношение к симптому, дает ему возможность дистанцироваться от него, отделить себя от невроза. Данный метод основывается на том, что, согласно логотерапевтическому учению, патогенез при фобиях и неврозе навязчивости усиливается, когда пациент пытается избежать его или бороться с ним. Человек, страдающий фобией, обычно пытается избегать ситуаций, в которых возникает состояние страха, в то время как тот, у кого наблюдается невроз навязчивости, пытается подавить пугающие его мысли и таким образом побороть их. В результате и в том, и в другом случае происходит усиление симптомов. Напротив, если подвести пациента к тому, чтобы он прекратил избегать проявления симптомов, не пытался побороть их и даже старался усилить их, то симптомы исчезают и более не преследуют его.

На практике этот метод требует использования тех уникальных возможностей самоотстранения, которыми обладает чувство юмора. К утверждению Хайдеггера о том, что «способность осознавать бренность бытия (Sorge) является существенной чертой, присущей человеческому существованию, и к бинсвангеровской «любовной связи» (liebendes Miteinandersein) как главного человеческого свойства, осмелюсь добавить, что юмор также заслуживает того, чтобы быть упомянутым среди главных способностей человека . Животные смеяться не могут.

Фактически, при использовании парадоксальной интенции цель заключается в том, чтобы помочь пациенту отделить себя_от невроза, смеясь над ним. Гордон Оллпорт в своей книге The Individual and His Religion утверждает нечто подобное: «Невротик, который учится смеяться над собой, находится на пути к обретению самоконтроля, возможно - к выздоровлению» . Парадоксальная интенция является клиническим применением утверждения Оллпорта.

Более отчетливо помогут раскрыть этот метод еще несколько случаев.

Однажды я получил письмо от молодой студентки, которая когда-то посещала мои клинические лекции по логотерапии. Она напомнила мне, как я демонстрировал метод парадоксальной интенции, и продолжила: «Я попыталась применить ваш метод к себе самой. Я тоже постоянно страдала от страха, что на занятиях по вскрытию в Анатомическом институте, когда преподаватель по анатомии войдет в помещение, у меня начнется дрожь. Вскоре этот страх действительно стал вызывать тремор. Но, вспомнив, что вы говорили нам на лекции о том, как надо поступать в подобной ситуации, я, как только преподаватель вошел в помещение, где проводились вскрытия, сказала себе: «О, вот и преподаватель! Сейчас я покажу ему, что такое хорошая дрожь, я покажу ему, как надо дрожать!» Но когда я нарочно попыталась изобразить дрожь, я не смогла сделать это!»

Неосознанно и ненамеренно парадоксальную интенцию используют повсюду. Один мой американский студент во время ответа на экзаменационный вопрос по данной теме рассказал следующий случай из своей жизни: «Мой живот в присутствии других людей начинал урчать. Чем больше я старался не делать этого, тем громче он урчал. Вскоре мне стало казаться, что так будет продолжаться всю оставшуюся жизнь. Я смирился и вместе с другими начал смеяться над этим. Вскоре это прошло».

Однажды я столкнулся с самым тяжелым случаем заикания в своей практике: это был человек, который заикался всю свою жизнь за исключением одного эпизода. Это случилось, когда ему было двенадцать лет, во время поездки «зайцем» на транспорте. Его поймал кондуктор, и, чтобы избежать неприятностей, он решил вызвать у кондуктора жалость, изобразив из себя «бедного, заикающегося мальчика». Но когда он попытался заикаться, обнаружил, что не может сделать этого! Сам того не зная, он применил метод парадоксальной интенции, хотя и не в терапевтических целях.

Другой случай применения метода парадоксальной интенции, связанный с заиканием, мне рассказал заведующий кафедрой психиатрии университета в Майнце, Западная Германия. Когда он учился в школе, его класс ставил пьесу. Один из действующих лиц должен был заикаться, и эту роль дали учащемуся, который действительно заикался. Однако он вынужден был отказаться от этой роли, поскольку вскоре обнаружилось, что, стоя на сцене, он совершенно не мог заикаться. Роль отдали другому мальчику.

Другой случай был у одного из моих помощников, д-ра Курта Кокоурека, - женщина Мэри В. в течение одиннадцати лет пыталась разными способами избавиться от того, что доставляло ей страдания, но ее состояние только ухудшилось. У нее были приступы сердцебиения, сопровождающиеся выраженной тревожностью и страхами, которые были связаны с ожиданием внезапного обморока. После первого приступа она стала бояться, что он повторится, и, конечно же, он повторился. Пациентка рассказывала, что, когда бы она ни начинала чувствовать этот страх, после этого сразу следовал приступ сердцебиения.

Однако главным ее опасением было то, что она могла упасть в обморок прямо на улице. Д-р Кокоурек посоветовал ей говорить себе в такие моменты: «Мое сердце бьется все быстрее! Я упаду в обморок прямо здесь, на тротуаре!» Еще ей посоветовали нарочно посещать те места, которых она раньше избегала, считая их для себя неприемлемыми и даже опасными. Две недели спустя пациентка сообщила: «Чувствую себя очень хорошо и не ощущаю никакого сердцебиения. Страх полностью исчез». Через несколько недель после ее выздоровления она сообщила: «Учащение сердцебиения иногда случается, но как только я говорю себе «мое сердце должно биться все быстрее», сердцебиение становится нормальным».

Метод парадоксальной интенции можно применять терапевтически и в тех случаях, которые возникли на фоне соматического заболевания.

Пациент перенес коронарный инфаркт. Его следствием было развитие тревожности как реакции психики на соматическое заболевание, но вскоре эта тревожность стала настолько острой, что превратилась в главную проблему пациента. Он стал отказываться от своих профессиональных и социальных контактов; в конце концов он уже не мог покидать больницу, где он пробыл в течение шести месяцев, поскольку там кардиолог был всегда рядом. Наконец его перевели в нашу больницу и д-р Герда Бейкер начала курс логотерапии. Вот выдержка из записанного на пленку краткого комментария пациента:

«Я испытывал чувство сильной тревоги, и боль в области сердца начала беспокоить меня снова. Я попросил сиделку позвать доктора. Доктор зашла на минуту и сказала, что мне нужно постараться заставить свое сердце биться чаще и пытаться усиливать боль и страх до тех пор, пока она не вернется. Я сделал так, как она сказала, и когда она примерно через четверть часа вернулась, я ей признался, что мои попытки не увенчались успехом - мне не удалось ни усилить боль, ни вызвать сердцебиение, но то и другое исчезло!.. Воодушевленный таким поворотом событий, я, выйдя из больницы на час или около того, отправился гулять по улицам, а ведь более шести месяцев я даже и не пытался сделать это. Войдя в магазин, я почувствовал слабое сердцебиение, но по рекомендации доктора начал немедленно говорить себе: «Старайся почувствовать еще большую тревожность!» И снова у меня ничего не вышло! Я возвратился в клинику счастливым оттого, что смог прогуляться по округе самостоятельно, это было моим достижением». Придя к нам через шесть месяцев, он сообщил об отсутствии жалоб и о том, что возобновил за это время свою профессиональную деятельность.

Давайте теперь рассмотрим следующий случай.

Миссис Н. поступила в больницу после четырнадцати лет страданий. У нее была проблема навязчивого счета, а также навязчивое желание постоянно проверять, в порядке ли ящики ее туалетного столика и надежно ли они заперты. Она все время проверяла содержимое ящиков, резко закрывая их пальцев и пытаясь после этого несколько раз повернуть ключ в замке. В конце концов эта привычка стала настолько навязчивой, что ее пальцы часто были в синяках и кровоподтеках, а ключи и замки ящиков - сломаны.

Во время приема д-р Ева Нибауэр продемонстрировала пациентке, как применять метод парадоксальной интенции. Ей показали, как можно небрежно бросать вещи в столик и стенной шкаф, как можно производить большой беспорядок. Она должна была говорить себе: «В этих ящиках должен быть как можно больший беспорядок!» Результатом было то, что через два дня после посещения врача исчез ее навязчивый счет, а через четыре дня она перестала испытывать потребность перепроверять свой столик. Она даже стала забывать закрывать его - а этого не случалось с ней в течение нескольких десятилетий! Спустя шестнадцать дней после госпитализации она полностью освободилась от того, на что жаловалась, от всех симптомов, была горда своими достижениями и могла выполнять ежедневные расчеты без навязчивых повторений. Она признавала, что навязчивые идеи время от времени возвращались к ней, но ей удавалось не обращать на них внимания или проявлять их, «обращая их в шутку». Таким образом она преодолела свои навязчивые мысли не с помощью неистовой борьбы, которая только усиливала их, а применяя парадоксальную интенцию.

Примечательным фактом, имевшим место в данном случае, является то, что после прояснения симптомов пациентка спонтанно, во время беседы с психотерапевтом, вспомнила несколько важных событий. Она вспомнила, что, когда ей было пять лет, ее брат сломал ее любимую куклу. После этого она начала запирать свои игрушки в туалетный столик. Когда ей было шестнадцать, она застала свою сестру за тем, что та примеряла без спроса ее лучшие выходные платья. С тех пор всегда аккуратно запирала свою одежду. Таким образом, даже если мы согласимся с тем, что ее навязчивые мысли коренятся в этих травмирующих переживаниях, терапевтически эффективным тем не менее оказалось изменение отношения пациентки к своим симптомам.

Само проявление для сознания таких психических травм не может быть лечением, поскольку, как метод, не включает в себя эффективную процедуру. Это напоминает утверждение, сделанное Эдит Уейскопф-Джоелсон в своей статье «Некоторые мысли о Венской школе психиатрии»: «Хотя традиционная психотерапия настаивает на том, что терапевтическая практика должна основываться на открытиях этиологии, возможно, определенные факторы могут вызывать неврозы в раннем детстве, и, возможно, совершенно иные факторы могут освобождать от неврозов во взрослом возрасте» . Просто психические травмы являются содержанием соответствующих навязчивых мыслей и фобий. Даже психоаналитики все больше и больше склоняются к признанию того, что психические травмы сами по себе не являются непосредственной причиной неврозов. Я бы осмелился сказать, что психические травмы действительно не являются причиной неврозов, но в некоторых случаях именно неврозы заставляют травмы проявляться снова и снова. Используемая нами терапия должна быть независима от этиологических допущений в отношении любых конкретных невротических симптомов. Таким образом, мысли Уейскопф-Джоелсон оказываются вполне уместными. Интересно, что в любом случае более или менее «свободные ассоциации», позволяющие вспомнить психические травмы, повлиявшие на формирование определенных привычек и симптомов, могут возникать и после успешного лечения.

Таким образом, метод парадоксальной интенции работает даже в тех случаях, в которых ни соматическое основание (пациент с коронарным инфарктом), ни предполагаемая психическая причина (случай с миссис Н.) терапевтом не затрагивались. Парадоксальная интенция, по существу, не является специфическим методом, так как она эффективна независимо от лежащей в основании этиологии Эта терапия скорее паллиативная, чем каузальная. Но это не значит, что она симптоматическая, однако для логотерапевта, применяющего метод парадоксальной интенции, имеет значение не симптом как таковой, но позиция пациента в отношении своего невроза и его симптоматических проявлений. Именно изменение этой позиции приводит к желаемым улучшениям.

Такая неспецифичность позволяет понять, почему в тяжелых случаях метод парадоксальной интенции является иногда эффективным. Я хочу сделать ударение на слове «иногда», поскольку у читателя не должно возникнуть впечатление, что благотворные результаты достигаются всегда и что метод парадоксальной интенции является универсальной панацеей. С другой стороны, я чувствую, что обязан привести точные данные о том, насколько он применим и эффективен. Здесь я хотел бы сообщить, что процент выздоровевших пациентов, или тех, кто в результате наступивших улучшений больше не нуждался в помощи психотерапевта, несколько выше (75,7%) того, который приводится в литературе .

Метод парадоксальной интенции применим также в случаях более сложных, чем моносимптоматический невроз. Далее мы покажем, что даже случаи тяжелого характерного невроза навязчивости могут быть успешно вылечены методом парадоксальной интенции.

Пациентка, шестидесятипятилетняя женщина, шестьдесят лет страдала компульсивным умыванием, которое достигло такой степени, что ее положили в нашу клинику для обследования перед возможной лоботомией (которую я считал единственно возможной процедурой, приносящей облегчение в тяжелых случаях). Симптомы у нее начали проявляться, когда ей было четыре года. Уже тогда ей говорили, что нельзя, например, облизывать свои руки. Позже она стала бояться заразиться от других людей кожными заболеваниями. Она никогда не бралась за ручку двери. Ее муж вынужден был придерживаться очень сложного профилактического ритуала. Долгое время пациентка не могла выполнять никакой работы по дому и, в конце концов, стала оставаться в постели на целый день. Тем не менее она настаивала на том, чтобы одежду чистили щеткой часами, раз по триста и более. Она признавалась, что «жизнь была для меня адом».

В надежде избежать хирургической операции, моя помощница, д-р Ева Нибауэр, попробовала применить логотерапевтический метод парадоксальной интенции. В результате через девять дней после первого сеанса пациентка начала помогать в палате: штопать чулки своим соседкам, мыть столики для инструментов, грязные шприцы, а в конце концов - даже выносить ведра с окровавленными и дурно пахнущими бинтами! Через тринадцать дней после сеанса она на несколько часов пришла к себе домой и, вернувшись в больницу, с гордостью сообщила, что не вымыла руки перед тем, как съесть булочку. Через два месяца она смогла вести нормальную жизнь.

Было бы преувеличением сказать, что она полностью освободилась от симптомов, потому что навязчивые идеи время от времени возвращались. Однако она была в состоянии справиться с ними, не борясь (борьба лишь усиливает их), но формируя в себе ироничное отношение к ним короче, применяя метод парадоксальной интенции. Она научилась подшучивать над своими навязчивыми идеями. Эта пациентка по-прежнему появляется в амбулаторной клинике, потому что ей все еще требуется поддерживающая логотерапия. Она хорошо себя чувствует, и лоботомия, прежде казавшаяся неизбежной, стала не нужна.

Автор обращает внимание на то, что не случайно описывает случаи, в которых пациентам оказали помощь скорее его сотрудники, чем он сам. Это доказывает, что данный метод работает не только у его создателя (хотя, как я уже отмечал, личностный фактор нельзя игнорировать).

Читатель несомненно обратил внимание на то, что во всех вышеупомянутых случаях парадоксальная интенция применялась как краткосрочная терапия, особенно в случаях фобий , в основании которых лежит механизм страха ожидания. Вот характерный случай такой краткосрочной терапии, которая прошла успешно, несмотря на то что навязчивые мысли беспокоили пациентку в течение длительного времени. Вот запись сообщения пациентки, миссис Розы Л.:

«Однажды я забыла закрыть дверь, и, когда вернулась домой, она была открыта. Это очень сильно напугало меня. После этого, когда бы я ни выходила из дома, я не могла избавиться от чувства, что дверь снова осталась незапертой. Я вынуждена была возвращаться и проверять. Это продолжалось в течение двадцати лет. Я была вынуждена повиноваться своей навязчивой мысли, хотя знала, что эта мысль абсурдна, поскольку каждый раз, когда я возвращалась домой, дверь оказывалась запертой. Жизнь стала невыносимой. Однако после моей встречи с д-ром Бекер все пошло по-другому. Когда у меня возникало побуждение проверить, закрыта ли входная дверь, я говорила себе: «Ну и что с того, если дверь открыта"? Пусть в квартире все украдут!» В этот момент я смогла проигнорировать возникшее побуждение и спокойно идти своей дорогой».

Через три месяца мы пригласили ее сообщить нам, как идут ее дела. Она сказала: «Я чувствую себя замечательно; от навязчивых мыслей не осталось и следа. Я не могу себе представить, как я жила со всеми этими мыслями в последние годы. Двадцать долгих лет они мучили меня, но теперь их нет и я счастлива».

В психотерапевтических кругах существует заблуждение, что краткосрочная Терапия неизбежно дает лишь кратковременные результаты. Вот выдержка из другой записи, которая может опровергнуть это заблуждение: «Каждый день с утра до вечера меня ни на минуту не оставляла мысль, что я могу разбить витрину магазина. Д-р Франкл предложил мне осуществить это: подойти прямо к витрине с намерением разбить ее. Когда я это сделал, страх исчез совершенно - я был уверен, что он не вернется. Сейчас все это мне кажется сном; былые страхи и побуждения исчезли окончательно».

Самое интересное то, что данный рассказ был записан спустя двадцать лет после лечения!

В связи с краткосрочной терапией, я процитирую то, что сказал Гахел: («Среди наиболее распространенных заблуждений фрейдистской ортодоксии можно назвать следующие: продолжительность терапии является синонимом ее глубины; глубина терапии зависит от частоты сеансов; результаты терапии пропорциональны продолжительности и глубине лечения; долговечность результатов соответствует продолжительности терапии» . В связи с этим можно отметить, что парадоксальная интенция не столь поверхностна, как это может показаться. При ее применении что-то, несомненно, происходит и на глубинном уровне. Фобический синдром зарождается в подсознании, подобно этому, парадоксальная интенция также воздействует на подсознание. Юмористические формулировки, необходимые для эффективного лечения, основываются на восстановлении базового доверия к Бытию (Urvertrauen zum Daseiri) . To, что происходит в процессе лечения, не просто изменение моделей поведения, это, скорее, экзистенциальная переориентация (existentielle Umstelluflg) .

В этом отношении парадоксальная интенция представляет собой настоящую логотерапевтическую процедуру в истинном смысле этого слова. Аргентинский логотерапевт Жорж Марсело Дэвид отмечает, что ее использование основывается на том, что в логотерапии называют психоноэтическим антагонизмом (или специфической способности человека к отстранению не только от мира, но также и от себя самого). Парадоксальная интенция мобилизует эту человеческую способность для достижения терапевтической цели - победы над неврозом.

Конечно, при этом надо учитывать индивидуальные различия между пациентами. Этот метод нельзя применять во всех без разбора случаях, и терапевт должен знать границы его применимости по отношению к определенным пациентам в тех или иных ситуациях . Несомненно, было бы желательно определить критерии для установления пределов, до которых пациент способен мобилизовать свой собственный психоноэтический антагонизм. Во всяком случае, такие тесты еще не изобретены. Автор утверждает, что данная способность есть у каждого человека, поскольку является сущностной принадлежностью бытия человека.

С парадоксальной интенцией человек вступает в поэтическое измерение как в специфицирующее и конституирующее измерение человеческого бытия. Это измерение, с точки зрения логотерапевтического учения, является духовной сферой жизни человека и включает в себя не только рациональные или интеллектуальные процессы. Как сказал Гахел в своей последней

работе «Проблемы терапии невроза навязчивости»: «Необходимо вводить новые терапевтические средства... Обращение к разуму, бесполезное в других случаях, является перспективным в случаях неврозов навязчивости, при которых рационализация и интеллектуализация играют такую большую роль» .

Это, в свою очередь, ведет к другому вопросу, а именно, принадлежит ли метод парадоксальной интенции к побуждающим методам, таким, например, о которых говорит Поль Дюбуа. Поскольку те, кто на практике применяет метод парадоксальной интенции, отнюдь не убеждены в том, что пациент просто подавляет свои страхи с помощью рационального убеждения в их беспочвенности, но, скорее, придерживаются мысли о том, что он преодолевает свои страхи, усиливая их, - метод парадоксальной интенции прямо противоположен методам побуждения. На существенное различие парадоксальной интенции и суггестивных техник обратил наше внимание Полак .

Метод парадоксальной интенции, как упоминалось выше, может также применяться в случаях расстройств сна. Страх бессонницы усиливает расстройство сна, потому что страх ожидания замыкает порочный круг, делает его самовоспроизводящим. Чем сильнее пациент старается заснуть, тем менее он способен это сделать. Однажды знаменитый французский психиатр Дюбуа сравнил сон с голубем, который сел рядом с человеком, и сидит, пока на него не обращают внимания; если человек пытается схватить его, он быстро улетает прочь. Но как можно избежать страха ожидания, который является патологической основой для усиленной интенции? Чтобы отвести ветер от парусов этого специфичного страха ожидания и поскольку необходимое количество сна организм обеспечивает себе автоматически, мы рекомендуем пациенту не стараться засыпать, прибегая к каким-либо усилиям. Наши рекомендации основаны на том, что организм, охраняя себя, способен делать все наоборот, - оставаться в бодрствующем состоянии так долго, как только возможно. Другими словами, усиленные попытки заснуть, возникающие под влиянием страха ожидания отсутствия сна, должны быть заменены парадоксальной интенцией не спать вообще! (После этого, обычно, сон наступает очень быстро.)

В последние годы в литературе увеличивается количество сообщений об использовании метода парадоксальной интенции. Авторы из разных стран, наравне с сотрудниками Отделения неврологии венской поликлиники, публикуют результаты клинического применения этой техники. Кроме Дэвида (Буэнос-Айрес), можно упомянуть проф. Кречмера (Тюбингенский психиатрический университет-клиника), Лангена, Воларда, Прилла (Вюрцбургский гинекологический университет-клиника) и Редера (Гамбург). Проф. Баззи (Римский университет) даже разработал специальные показатели, дающие психиатру возможность различать те случаи, в которых надо применять метод парадоксальной интенции, и случаи, в которых целесообразнее использовать метод аутогенной тренировки Шульца . На Международном конгрессе по психотерапии, прошедшем в Барселоне в 1958 году, Ледер-манн (Лондон) заявил: «Результаты [логотерапии] неоспоримы. Я нашел этот метод полезным в случаях неврозов навязчивых состояний». Фрик (Больцано, Италия) сделал еще более важное заявление, утверждая, что существуют такие тяжелые случаи компульсивных неврозов, для которых «единственным терапевтическим методом» является логотерапевтическая процедура. Он привел несколько случаев, в которых лечение электрошоком оказалось бессильным, в то время как логотерапия послужила в качестве единственного и «последнего довода». Утверждения проф. Лорес-Ибор (Мадридский университет) носят аналогичный характер.

Среди моих сотрудников, кроме Кокоурека и Нибауэр, публикующих работы по парадоксальной интенции, был психоаналитик, чья подготовка и ориентация были чисто фрейдистскими. В течение года он лечил почти все случаи сексуальных расстройств в амбулаторной палате нашей больницы и в тех случаях, когда была показана краткосрочная терапия, пользовался исключительно логотерапевтическими методами. Его опыт был обобщен в совместном докладе, сделанном на Германском конгрессе по сексологии.

Я уже отмечал, что страх ожидания сопровождается навязчивым самоконтролем, и что в этиологии невроза, наряду с избытком интенции, можно обнаружить также избыток внимания. Это особенно справедливо для бессонницы, при которой усиленное стремление заснуть сопровождается усиленным вниманием к тому, удается это сделать или нет. Такое внимание также препятствует наступлению сна.

В отношении данного феномена логотерапия применяет метод, называемый «дерефлексией». Как парадоксальная интенция используется для противодействия тревожному ожиданию, так и при помощи дерефлексии можно противодействовать склонности пациента к навязчивому самоконтролю. Другими словами, в таких случаях мало при помощи парадоксальной интенции и ее юмористических формулировок сделать смешным то, что тревожит, - еще необходимо научиться игнорировать в какой-то степени саму тревожность. Как бы то ни было, такое игнорирование, или дерефлексия, могут быть достигнуты настолько, насколько сознание пациента удастся направить на что-то позитивное. Дерефлексия содержит в себе как негативную, так и позитивную стороны. Пациента надо отвлечь от страха ожидания и переключить его внимание на что-то другое. Оллпорт подтверждает: «Как только мы начинаем концентрировать свои усилия не на внутреннем конфликте, а на каких-то внешних целях, жизнь в целом становится более здоровой, даже если невроз не исчезает до конца» . Такие цели можно найти при помощи определенной аналитической процедуры, которую мы называем Existenzanalyse . Таким путем пациент может найти конкретный смысл своего существования .

В заключение я хочу рассмотреть случаи, когда показано применение парадоксальной интенции с точки зрения четырех характерных моделей реакции на невротические проблемы .

1. Ошибочная пассивность. Относится к поведенческой модели, которую можно наблюдать в случаях невроза страха или фобии. Это избегание тех ситуаций, в которых пациент из-за страха ожидания предчувствует повторения, возвращения своих страхов. В этом случае мы имеем дело с «бегством от страха» - чаще всего страха упасть в обморок на улице или от страха испытать сердечный приступ.

2. Ошибочная активность. Поведенческая модель, являющаяся характеристикой прежде всего невроза навязчивых состояний. Индивид не старается избегать конфликтных ситуаций, он борется с навязчивыми идеями и неврозом, таким образом усиливая их. Один аспект «ошибочной активности» выражается в борьбе, которая мотивируется двумя основными страхами: а) что навязчивые идеи указывают на надвигающееся, или уже наступившее, психотическое состояние и б) что навязчивые мысли в один прекрасный день доведут его до убийства или до самоубийства. Другой аспект «ошибочной активности» можно наблюдать при сексуальных неврозах, а именно при борьбе, скорее, за что-то, чем против чего-то, при усилиях, направленных на достижение оргазма и потенции. В основе этой борьбы обычно лежит следующая мотивация: пациент чувствует, что партнер требует от него полноценного полового акта, требует ситуация, требует он сам, требует, наконец, «запланированность» этого события. Вследствие этой «погони за счастьем» индивид, страдающий сексуальным неврозом, терпит неудачу, точно также, как это происходит в случае с компульсивным неврозом, когда реакции человека не соответствуют ситуации - усилие вызывает контрусилие.

В отличие от этих негативных, невротических, «ошибочных» моделей поведения существуют две позитивные модели, нормализующие жизнь пациента.

3. Правильная пассивность. Это тот случай, когда пациент при помощи парадоксальной интенции пытается посмеяться над своими симптомами вместо того, чтобы избежать их (фобия), или бороться с ними (компульсия).

4. Правильная активность. Посредством дерефлексии пациент получает возможность игнорировать свой невроз, фокусируя свое внимание на чем-то постороннем. Он направляет свое внимание на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые имеют непосредственное отношение к его личным способностям.

Но, кроме этого личностного аспекта, существует еще социальный фактор. Все больше и больше мы встречаем индивидов, которые страдают оттого, что логотерапия называет «экзистенциальным вакуумом». Такие пациенты жалуются, что чувствуют полную бессмысленность своей жизни. Они чувствуют внутреннюю пустоту, в которой процветают невротические симптомы. Таким образом, заполнение этого вакуума может помочь пациенту преодолеть свой невроз, раскрыть перед ним весь спектр его конкретных и личных смысловых и ценностных возможностей, или, другими словами, поставить его перед «логосом» своего бытия.

50. Логотерапия в. Франкла. Методика сократического диалога, логотерапевтическая теория неврозов, техники парадоксальной интенции.

Основателем логотерапии (от греческого «logos» - слово и therapeia - забота, уход, лечение) является В. Франкл. В данном направлении рассматривается смысл человечес­кого существования и осуществляется поиск этого смысла, стремление человека к поиску и реализации смысла жизни является врожденной мотивационной тенденцией, присущей всем людям, и основным двигателем поведения и развития личности. Франкл считал «стремление к смыслу» противоположным «стремлению к удовольствиям»: «Человеку требуется не состояние равнове­сия, покоя, а борьба за какую-либо цель, достойную его».Однако человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано, и эта экзистенциальная фрустрация способна привести к неврозу.

В. Франкл считает человека творцом, всю жизнь созида­ющим свою духовность. Человеческие поступки он делит на три типа:1. Способствующие созиданию духовной личности. 2.Разрушающие духовность. 3. Безразличные по отношению к духовности. Человек несет ответственность за свои поступки. Уход от ответственности также является поступком, за который че­ловек расплачивается. Человек всегда свободен в выборе своих поступков, в принятии решения, но только в случае выбо­ра созидающего поступка реализуется смысл жизни. Созидающие поступки направлены на поиск ценностей творчества, переживания и отношения. Для каждого челове­ка эти ценности уникальны, конкретны и неповторимы, поэтому человек в поисках смысла жизни ищет и находит свою область, в которой он реализует себя и строит свою личность. Если у человека возникает состояние потери смысла жиз­ни, В. Франкл рекомендует понять и почувствовать уни­кальность и неповторимость собственной личности. Обретя самоценность, ценность окружающих людей и мира, в ко­тором он живет, человек обретает уверенность в себе, своей полноценности, нужности, т.е. смысл существования. Жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоя­тельствах - смысл жизни всегда может быть найден. В основе подхода к личности В. Франкла три основные понятия: «свобода воли», «воля к смыслу» и «смысл жизни». По В. Франклу, вопрос о смысле жизни естествен для современного нормального человека. И именно то, что чело­век не стремится к его обретению, не видит путей, к этому ведущих, выступает основной причиной психологических трудностей и негативных переживаний типа ощущения бес­смысленности, никчемности жизни. Главным препятствием оказывается центрация человека на самом себе, неумение выйти за пределы себя, к другому человеку или к смыслу.Смысл, по В. Франклу, существует объективно в каждом моменте жизни, в том числе и в самом трагическом. Психолог не может дать человеку этот смысл, у каждого он свой. Но психолог в силах помочь клиенту его осознать. Как пра­вило, потеря смысла жизни происходит при сильных психотравмирующих событиях: гибели близких людей, учас­ти в военных действиях и т.д.

Следовательно, задачей логотерапии выступает помощь человеку в обретении смысла жизни. Уникальный смысл жизни может быть найден человеком в одной из трех сфер: творчестве; эмоциональных переживаниях; сознательном принятии тех обстоятельств, которые че­ловек не в состоянии изменить.Центральной в концепции В. Франкла является проблема ответственности. Человек свободен в своем выборе смысла, но, найдя его, он несет ответственность за осуществление своего уникального смысла. Свобода превалирует над необ­ходимостью.Выход за свои пределы В. Франкл обозначает понятием самотрансценденции и считает самоактуализацию лишь од­ним из моментов самотрансценденции. Франкл следующим образом описывает механизм обра­зования патологической реакции

страха: у человека появ­ляются страх перед каким-либо явлением (сердечный при­ступ, инфаркт, онкозаболевания и т.д.), реакция ожида­ния - страх, что это явление или состояние наступит. Могут проявиться отдельные симптомы ожидаемого состояния, что усиливает страх, и круг напряжения замыкается: страх ожидания события становится сильнее, чем опасения, не­посредственно связанные с событием. На свой страх чело­век начинает реагировать бегством от действительности (от жизни).В сложившейся ситуации Франкл предлагает использо­вать самоотстранение. Наиболее ярко способность к самоот­странению проявляется в юморе. Юмор позволяет дистан­цироваться и тем самым обрести контроль над собой и ситуацией. Страх является биологической реакцией, позволяющей избегать тех ситуаций, которые представляются опасными. Если человек будет сам активно искать эти ситуации, то он научится действовать «мимо» страха, и страх постепенно исчезнет, как бы «атрофируется от безделья».Отсюда вытекают основные положения логотерапии: 1.Человек не может нормально жить, если его жизнь становится бессмысленной, он теряет покой до тех пор, пока вновь не обретет цель и смысл своей жизни. 2. Смысл жизни не может быть дан человеку извне, пред­ложен или навязан. Он должен найти его вполне само­стоятельно.

Техники

1.Метод дерефлексии означает снятие излишнего само­контроля, размышление о собственных сложностях - то, что в обиходе называют самокопанием. 2. Метод парадоксальной интенции (намерение) предполагает, что психолог вдохновляет клиента именно на то, чего тот ста­рается избежать. При этом активно используются различ­ные проявления юмора. Используется в коррекционной работе со страхами. Например, если человек испы­тывает страх закрытых помещений, ему предлагается заста­вить себя находиться в таком помещении. И в результате мнительного нахождения, как правило, страх исчезает, а человек обретает уверенность в себе, перестает бояться того, чего раньше избегал. 3.Персональное осмысление жизни. Прием заключается в том, чтобы человеку, утратившему смысл жизни, сказать, показать, что он нужен другому человеку, что жизнь без него теряет для этого человека смысл. Для матери, потерявшей взрос­лого ребенка, смыслом жизни может стать воспитание внуков. Женщина, потерявшая ребенка в результате онкозаболевания, учреждает благотворительный фонд и находит смысл жизни в том, что помогает другим матерям, оказавшимся в подобной ситуации. Таким образом, смысл своей жизни человек приоб­ретает через осознание того, что он нужен и полезен другим, близким ему людям. Это один из способов превращения жиз­ни, лишенной смысла, в осмысленную, осознание своей уни­кальности, незаменимости, по крайне мере, хотя бы еще для одного человека. Человек может найти смысл своей жизни в творчестве, в том, что он делает добро для других, в поисках истины, в общении с другим человеком. Самое главное, что­бы он мог получать удовлетворение от всех этих дел и видов деятельности. По Франклу, проблема заключается не в том, в каком положении оказался человек, а в том, как он относит­ся к своему положению. 4. «Сократовский диалог». Задача данного приема - вов­лечение клиента в сотрудничество и расширение сферы его сознания. «Сократовский диалог» - своего рода интеллекту­альный поединок между психологом и клиентом, в ходе которого корректируются непоследовательные, противоре­чивые и бездоказательные суждения клиента. Психолог постепенно, шаг за шагом, подводит клиента к запланированному выводу. В основе данного процесса ле­жит логическая аргументация, составляющая ядро приема. Во время беседы психолог формулирует вопросы таким об­разом, чтобы клиент давал максимальное количество положительных ответов. Таким образом клиент подводится к принятию суждения, которое ранее не принималось, было мало понятным или неизвестным.